Итак о количестве процедур в курсе лечения. Постулируется что количество процедур УВТ терапии должно быть от 3 до 5, проводимых в определенном режиме, например раз в неделю (о периодичности я как нибудь тоже выскажусь). Обоснования такой точки зрения в литературе я не нашел. Это просто постулируется. Полагаю, что эта практика досталась экстракорпоральной УВТ от литотрипсии, где часто достаточно одного единственного сеанса. Давайте попробуем доказать обоснованность короткого курса с позиций биофизики. Возможно, это оправдано с позиций цели. Цели у нас обозначены, локально это: обезболивание, разволокнение соединительной ткани, "разрушение" экзостозов, неоангеогенез. Есть еще и общие реакции организма: изменение стереотипа движения сустава, повышение иммунного статуса, адаптогенное влияние. Надо отметить что эти общие реакции очень плохо пока исследованы.
А. Наиболее яркая и непосредственная реакция организма на УВТ это обезболивание. Механизм его хорошо исследован, потому не буду здесь повторяться. Но это обезболивание почти всегда носит кратковременный характер. Иногда несколько часов, иногда дней, но никогда недель или месяцев. Т.е. если не устранена причина боли, то она рано или поздно возобновиться. С этих позиций короткий курс вообще не объясним. По логике, если обезболивание кратковременно, то нужно повторять процедуру все то время, пока сохраняется болевой синдром. А это может быть и 3-5, и 5-10, и даже 15 процедур.
Б. Разволокнение и рассасывание соединительнотканных уплотнений триггерных зон и зон гранулем и т.п. Одна единственная процедура УВТ, в случае когда 2000 импульсов распределяется на 15-20 см2 может вызвать краткосрочную реакцию в коллагеновых волокнах, ослабив сульфидные связи. Эти связи восстанавливаются очень быстро и как только гиперемия вокруг места воздействия спадет, все разрушенные связи восстановятся. Если уменьшить площадь и воздействовать только на зону триггера или гранулемы, т.е. увеличить плотность терапии, можно добиться контролируемой пролиферативной реакции, которая приведет к рассасыванию самих коллагеновых волокон. Это клеточный механизм с задействованием фиброкластов и макрофагов. Однако, этот процесс ограничен как по времени, так и по силе. За 5 сеансов можно добиться лишь незначительного разволокняющего эффекта. Опыт показывает, что ТП восстанавливается после лечения ультразвуком в сочетании с электрофорезом лидазы №№ 10-15 (наиболее эффективная методика до внедрения УВТ) в течение 3 - 5 месяцев. Можно предположить, что чем более глубоко разрушен триггер, тем медленнее будет происходить его восстановление. Достаточно ли 5 сеансов для его разрушения? Вопрос не имеющий научного ответа - никто не проводил УВТ с биопсиями триггров. Но клинически и пальпаторно можно сказать, что нет. Сравнивая с эффектом ультразвука, нечто похожее возникает к 7-й - 10-й процедуре. Таким образом, разволокняющий и рассасывающий эффект при применении 5 процедур будет коротким и не выраженным. Нужно так же учесть, что оборот коллагена в тканях после разрушения (например, ранения) составляет около 48 часов. Коллагеновые структуры не имеющие достаточного питания имеют тенденцию к непрерывному уплотнению и кальцификаци. Спайки часто имеют обильную рецепторную сеть из вновь образованных эктопических нервных волокон. Все это говорить о важности борьбы с триггерами.
В. Разрушение и рассасывание экостозов. Механизмы уменьшения под влиянием УВТ экзостозов до конца не ясны. Непосредственное дробление кальцината в глубине тканей оспаривается рядом исследователей. Это тем более сомнительно, при применении сравнительно небольших доз УВТ, когда не возникает кавитационного эффекта. В ряде работ показано, что остеофитолизис наступает в сроки 3-4 недель после применения УВТ. Мои собственные наблюдения говорят, что процесс остеофитолизиса происходит в целом около 2 месяцев после окончания курса УВТ. По всей видимости следует склониться к версии опосредованного рассасывания кальция остеофита за счет улучшения регионарного кровоснабжения и улучшения питания непосредственно той лигаменты, в которой экзостоз образовался. В таком случае это так же клеточный процесс, требующий трансформации остеоцитов и их пролиферации. Такие процессы всегда имеют отсроченную по времени реакцию. Но еще более важен момент запускающий вообще эту реакцию костной резорбции. Как долго должно продолжаться раздражение всего комплекса эффектроных структур, чтобы началась полноценная декальцинация остеофита? Прямых указаний на это нет. Однако, анализ неудачных результатов применения 5 и менее процедур УВТ на область поверхностных экостозов, таких как эпикондилит или пяточная шпора говорит, что примерно 25% пациентам этого количества процедур недостаточно. Еще около 35% имеют недостаточно хороший результат, который, возможно, был бы лучше при применении большего количества процедур. Еще хуже обстоит результат при лечении более глубоких экзостозов в области позвоночника. Там при применении 5 процедур УВТ уменьшение остеофитов описано как редкий случай.
Г. Неоангеогенез - образование новых сосудов. Процесс запускается механизмом, представленным на схеме:
Временные параметры его не описаны. Однако на практике можно косвенно установить в какие сроки образование новых сосудов становится менее активным. У ряда пациентов, чаще женщин перенесших вирусный гепатит в анамнезе или страдающими различными сосудистыми заболеваниями, в силу особенностей свертываемости и дефицита фактора Хагемана, наблюдается избыточная ломкость сосудов. В таких случаях появление синяков после процедуры УВТ наблюдается при применении даже минимальных доз. Однако, повторное воздействие на одну и ту же зону со временем исчерпывает запас ломких сосудов и синяки перестают образовываться. Время прекращения образования новых синяков, по всей видимости будет совпадать с временем прекращения и неоангеогенеза. Практика показывает, что образование новых синяков перестает наблюдаться после 5- 8 процедуры.
Таким образом, с позиции достижения терапевтических целей 5 процедур УВТ следует признать минимальной допустимым курсовым значением. В большом числе случаев требуется большее число процедур. Способность организма воспринимать энергию ударной волны и отвечать на нее положительными реакциями, такими как пролиферация, ангеогенез, подавление боли или рассасывание, по всей видимости сохраняется куда более длительный срок, нежели пять воздействий УВТ.
/продолжение следует/
Отредактировано Леонид Михайлович (26-09-2016 10:41:21)
