http://josonline.org/pdf/v9i1p1.pdf

Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7
Natural history of lumbar disc hernia with
radicular leg pain: Spontaneous MRI changes
of the herniated mass and correlation with
clinical outcome
Eiichi Takada and Masaya Takahashi
Department of Orthopaedic Surgery, Faculty of Medicine, University of Okayama, Okayama, Japan
Kimio Shimada
Department of Orthopaedic Surgery, Rousai Hospital, Okayama, Japan

Естественное течение грыжи поясничного  диска с корешковыми болиями в  ноге: Самопроизвольные изменения  грыжевых масс по данным МРТи корреляции с клиническими исходами.
Эйичи Такада и Масая Такахаши Департамент ортопедической хирургии, Медицинский факультет, университет Окаяма, Окаяма, Япония
Кимио Шимада Департамент ортопедической хирургии, Rousai больница, Окаяма, Япония

РЕЗЮМЕ.
Выло проведено  последовательное исследование МРТ, чтобы изучить морфологические изменения грыжи поясничного диска (ГПД). Мы также изучили взаимосвязь между изменениями МРТ и типа ГПД и клиническим исходом. МРТ проводили каждые 3 месяца от начала заболевания в течение максимум 24 месяцев у 42 пациентов с корешковыми болями ноги и симптомами определяющими диагноз как вызванные ГПД. Размер грыжевой массы  определяется отношением переднезаднего диаметра  позвоночного канала к максимальному выпячивания массы ГПД  на Т2-взвешенных осевых изображениях.Клинический результат оценивали как превосходный, хорошо, или плохой в зависимости от боли в ногах и физического состояия. Была также использован для оценки состояния пициентов шкала JOA (японский Ортопедическая Ассоциация) . Тридцать семь (88%) из 42 пациентов показали борлее 50% уменьшение грыжи на МРТ 3-12 месяцев после начала,и морфологические изменения в грыжевой массы  хорошо коррелируют с клиническими результатами. Ключевые слова: поясничная грыжа диска, МРТ, естественная история.
ВВЕДЕНИЕ.
Грыжа поясничного диска (ГПД) является частой причиной  боли внизу спины и корешковых болей в ноге. Хорошо известно, что большинство пациентов ГПД восстанавливаются спонтанно. (5,19,21). С появлением МРТ, спонтанное снижение размера ГПД уже освещалось.(1,6,11). Сааль сообщили о более чем 50% снижение в 82% пациентов.(20). Мацубара писал о клинических симптомах и признаках.(14) Однако, мало в литературе по перспективе последовательных морфологических изменений на МРТ,  коррелирующих с клиническими исходами. Целью настоящего исследования было изучение естественного течения морфологических изменений ГПД на МРТ и для оценки корреляции с типом ГПД и клиническими исходами.
Пациенты и методы.
Мы исследовали 42 пациента (28 мужчин и 14 женщин) со средним возрастом 42 лет (диапазон 16-64 лет), которые имели односторонние боли в ногах и боли в пояснице что было, безусловно, вызвано ГПД. Все эти пациенты лечились консервативно (постельный режим, пероральные нестероидные, противовоспалительные препараты, тазовая тракция и хвостовая эпидуральная блокада) и им выполнялись последовательные серийные МРТ.Симптоматика соответствовала уровням диска L2-L3 в 8 случаях, L3-L4 в 6 случаях, L4-L5 в 15 случаях и L5-S1 в 13 случаях. Все пациенты прошли МРТ каждый три месяца сроком в 3-24 месяцев (в среднем 10,3 месяцев). Изображения были получены с использованием 1,5 тесла сверхпроводящих МР-томограф с поверхностной катушки (Signa Улучшенная версия 4.8; GE Medical Systems, Милуоки США). ГПД были разделены на три типа: выступ (N = 7), экструзия (п = 17) и секвестор (п = 18), на Т2-взвешенных сагиттальных изображениях MРТ (рис 0,1). Размер грыжевой  массы определялся как соотношения между передне-задним диаметра позвоночного канала к максимальному диаметру массы грыжи на T2-взвешенных осевых изображений. Этот параметр был назван отношение масс канал-грыжа (соотношение CH) (рис. 2) (14).  Все пациенты и их МРТ  наблюдались одним и  тем же врачом в течение периода наблюдения. Клинический исход оценивали используя JOA (японская Ортопедическая Ассоциация) шкалу ГПД (9) и уровень восстановления.(8) Корешковая боль в ногах была оценена следующим образом: Отлично - нет боли (уровень  восстановления 100%), Хорошо - небольшая боль, но терпимо в течение ежедневной деятельности (уровень  восстановления 80%), Плохо - иногда не в состоянии выполнять ежедневную деятельность в связи с болью (уровень  восстановления <50%).

    (а)        (в)        (с)

На рисунках 1 Классификация поясничной грыжи диска (СДГ), используя T2-взвешенных сагиттальной МРТ. (а) Выступ: грыжа в же уровне, что на диске. (б) Экструзия: масса мигрирует цефально или каудально от уровня диска, но по-прежнему сохраняет преемственность с Диск. (с) тип секвестру: грыжа масса не подключен к диску.

Figure 2 Canal-Hernia mass Ratio: C/H ratio ( % ) = A/B x 100.

РЕЗУЛЬТАТЫ.
Спонтанная инволюция ГПД и корреляции с Типом грыжи.
Время, необходимое для спонтанного инволюции грыжевой массы на> 50% (классифицируется как эффективная регрессия) была 3 месяца в 8 случаях, 6 месяцев в 15 случаи, 9 месяцев в 12 случаях и 12 месяцев в двух случаях. Отсутсвие заметного уменьшения  массы грыжи  было признано у 5 пациентов в конечном исследования МРТ через 24 месяца.
Два пациента с выступающей ГПД показали спонтанную инволюцию массы грыжи > 50% через 12 месяцев после появления симптомов. Другие 5 пациентов с этим типом ГПД не показали морфологические изменения на момент окончательного исследования МРТ. Среди пациентов с экструдированной ГПД, было уменьшение грыжи массы на> 50% у 7 пациентов за 6 месяцев после начала. В других 10 пациентов с этим тип ГПД, большинство показали значительное уменьшение размера после 9 месяцев.
Среди пациентов с секвестрами, 10 показали более 50% инволюции их грыжи  после 3 месяцев и 6 других после 6 месяцев. Среди этих 16 пациенты, 8, показали полное исчезновение их грыжи. У двух пациентов показали значительное снижение от размера грыжи через 12 месяцев после появления симптомов (Рис. 3).

Корреляции между клиническим исходом, продолжительностью симптомов и МРТ картиной грыж.
Вообще говоря, инволюция ГПД на МРТ хорошо соответствует клиническим исходам. Тем не менее, среди пяти пациентов с выступающей ГПД, который показал отсутствие морфологических изменений на МРТ, никаких клинических улучшений не было обнаружено в четырех случаях, как и следовало ожидать, однако один пациент имел хорошее восстановление (Таблица 1).

Рисунок 3. Время, необходимое для спонтанного уменьшения грыжи коррелирует с типом ГПД.
Таблица 1 Корреляция между клиническим исходом и спонтанными изменениями грыжи  на МРТ.
МРТ изменение
Отлично
Хорошо
Плохо
Всего%
Исчезновение (п = 8)
6
2
0
19
Снижение Более 50%
11
18
0
69
Мало или нет сокращения
0
1
4
12
Всего%
40
50
10
100
Редукция симптомов, особенно корешковой боли в ноге, предшествовала инволюцию грыжи  на МРТ. В группе пациентов с секвестрированной ГПД, тяжелые корешковые боли в  ноге быиа начальным симптом и боль уменьшалась через 1-5 недели после начала, оставляя сенсорные изменения или моторный дефицит, в то время как постоянный тяжелый моторный дифицит (MMT ≤3) наблюдался в шести случаях. У пациентов с экструдированной ГПД, корешковые боли в ноге не настолько сильными, по сравнению с пациентами с секвестрами и боль в ногах уменьшается через 4-8 недель после начала. Пациенты с протрузией диска обычно жаловался на боль в ногах при ходьбе и их состояние улучшилось после 3-14 недель. У четырех пациентов с этим типом грыжи не было никаких изменений МРТ и не было уменьшение их боли в ногах (Таблица 2).

Таблица 2 Корреляция между продолжительностью симптомов и типом грыжи.
Тип грыжи
Случаев
Продолжительность симптомов
протрузия
3 случая
3-14 нед (средняя: 8.0 нед)
(нет улучшения: 4 случая)
экструзия
17 случаяев
4-8 нед. (средняя: 4.8 нед.)
секвестр
18 случаяев
1-5 нед. (средняя: 3.2 нед.) (дефицит движения: 6 случаев)

История болезни.
Случай 1.
18-летний мужчина посетил нашу клинику жалуясь на остеохондроз, корешковую боль в левой ноге и двустороннюю задней поверхности бедра при ходьбе. Напряжение поясничного отдела наблюдалось и симптом Лассега был 20 ° на левой стороне и 40 ° на правой стороне. МРТ показало большую центрально выступающюю грыжу на уровне L4 / 5. Через 20 месяцев после начала, не наблюдается инволюции грыжи на МРТ и клинические улучшения минимальны. Случай 2.
45-летний мужчина жаловался на корешковую боль в правой ноге. Наблюдалось напряжение поясничной области и SLR (симптом Лассега) был 40 ° для правой ноги и отрицательным на левой стороне. Не наблюдался неврологический дефицит, кроме сенсорных изменений. МРТ показало каудально мигрирующую экструдированную грыжу на уровне L4 / 5. Его  боль в ноге уменьшилась за 6 недель после начала.  Размер грыжи на МРТ через 6 месяцев после начала уменьшился более чем на 50% (рис. 4).
Случай 3.
68-летний мужчина жаловался на сильные корешковые слева боль в ногах, что мешало ему ходить. МРТ показал мигрирующий большой секвестр грыжи в L2 / 3 уровня.Боль уменьшилась после 3 недель, но пациент нуждался трости для ходьбы из-за слабости из левой четырехглавой мышцы бедра. На МРТ проведенном через 3 месяца после первичного осмотра, было почти полное исчезновение грыжи (рис. 5). Он теперь может ходить без трости, но имеется постоянная атрофия левой четырехглавой мышцы (СОТ; RT 40 см, л 35 см), а иногда и его левая нога дает способ, 4 года после появления симптомов. Надколенника рефлекс не определялся по обе стороны от начала заболевания до финального исслелования.

(а)

(б)

(с)

Рисунок 4. 45-летний мужчина с экструзией Тип ГПД. (а) Исходное МРТ -С / Н соотношение 51,6%. (б) После 3 месяцев-C / соотношение H 43,4%. (в) После 6 месяцев -С / H коэффициент 20,5%.

(а)

(б)

  Рисунок 5 68-летний мужчина с Тип      секвестр ЛДГ. (а) Исходное МРТ - C / H Отношение 47,9%. (б) После 3 месяцев - C / отношение Н 4,4%.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Хотя некоторые авторы сообщали, что регрессии или поглощение грыжевых масс были обнаружен на КТ, (4,12) морфологические изменения ГПД в купе со спонтанным восстановлением симптомов обычно не описывалось ясно. С появлением МРТ, однако, многие авторы сообщали о спонтанной инволюция грыжевых масс.(1,6,22). Кажется, что время, необходимое для инволюции грыжи во многом зависит от типа ГПД. Инволюция грыжи более 50% за 3 до 6 месяцев после начала наблюдалас у 16 пациентов с секвестрами ГПД и у 7 пациенты с экструдированной ГПД. Предполагается, что у этих 7 пациентов были транслигаментозные экструзии, хотя в этом трудно быть уверенным на МРТ. Грычжа почти полностью исчезли у 8 больных с секвестрами ГПД. Этот тип грыжи будет подвергается воздействию эпидурального кровоснабжения, в результате чего воспалительные и иммунные реакции, которые могут привести фагоцитозу и резорбции массы макрофагами.(7,13,15). Десять пациентов с экструдированной ГПД (предположительно подсвязочный) показали снижение грыжевых масс через 9 месяцев после начала и два случая грыжа межпозвоночного ГПД сделала это через 12 месяцев. Механизм регрессии массы у этих пациентов  считается обезвоживание и дегенерация грыжевой ткани (рис. 3) .(16,20). Пять больших центрально выступающих грыж показали малое или вообще не показали сокращение ее размер после более чем 12 месяцев. Они все были у молодых пациентов, и это может занять больше времени, чтобы поглотить этот тип Грыжи из-за богатого содержания коллагеновых волокна и хрящевых клеток в пульпозном ядре в молодом возрасте.Клинический результат, особенно ослабление корешковых боли в ногах, хорошо коррелирует с уменьшением грыж на МРТ (Таблица 1), хотя уменьшение  корешковой боли ног предшествует инволюции грыжи (таблица 2). Причины корешковых болей у пациентов с ГПД все еще не ясны. Тем не менее, считается, что корешковые боли является не только из-за механического давления на седалищный нерв  самой грыжей, но также из-за воспаления, отека и корешкового застоя крови, связанные с грыжей и возникающих в экстрадуральнопространстве.(13,18). Мы считаем, что расхождение между уменьшением симптомов и морфологических изменений грыж на МРТ связано с улучшением их вторичных реакций, наступающих до эффективного сокращения грыжи. Корреляция между постоянным дефицитом моторики и морфологическими изменениями не было ясно показано в этом исследовании. Показания для хирургического лечения хорошо известно.(10,17). Однако наша основная концепция для ГПД является консервативное лечение, что зависит от фактов, которые уже стали ясны, в этом исследовании. Тем не менее, мы должны выполнить некоторые малоинвазивные хирургические процедуры, такие как чрескожная нуклеотомия, микрохирургическая дискэктомия, для молодых пациентов с большой центральный выступающий грыжей и незначительным улучшеним симптомов или морфологических изменений грыжевой массы на МРТ. С помощью этих понятий, в нашем учреждении, только 34 пациентов (9%) из 327 пациентов с ГПД прошли дискэктомию в течение последних 3-х лет.
ВЫВОДЫ
1. 37 из 42 пациентов (88%) показали эффективное (> 50%) уменьшение грыжи  на МРТ за 3-12 месяцев после появления симптомов.
2. Секвестрированные грыжа и транслигаментозные экструзии, кажется, уменьшаются легче и быстрее.
3. Изменения МРТ и улучшение симптомов хорошо коррелирует с изменениями на МРТ, но временной разрыв наблюдается.
4. Основное лечение ГПД должно быть консервативным в соответствии с результатами этого исследования. Тем не менее, хирургия может быть необходимой для большой центральный выступающей грыжи и у пациентов, которые показывают тяжелый дефицит моторны функций.

REFERENCES
1. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi G, Aprile I, Barile A , Passariello R. Lumbar disc herniation: MR imaging assessment of
natural history in patients treated without surgery.Radiology 1992, 185:135–41.
2. Elves MW, Bucknill T, Sullivan M. Invitro inhibition of leucocyte migration in patients with intervertebral disc lesion. Orthop
Clin North Am 1975, 6:59–65.
3. Gertzbein SD. Degerative disk disease of the lumbar Spine:Immurological implication. Clin Orthop 1977,129:68–70.
4. Guinto F. CT demonstration of disk regression after conservative therapy. AJNR Am J Neuroradial 1984, 5:632–3.
5. Hakelius A. Prognosis in sciatica.A clinical follow-up of surgical and non-surgical treatment. Acta Orthop Scand Suppl
1970,129:1–76.
6. Higashimura T, Nohara H, Ishikawa H. Koie T, Negishi M. The indication for conservative treatment of extradural rupture of
herniated nucleus pulposus in the lumbar Spin. Orthop Surg and Traum 1996. 39:29–36.
7. Higashimura T, Nohara H, Ishikawa H, Koie T, Negishi M. Fate of Epiduralluy Sequestrated Disc: MRI and an Immuno-
Histological Study of Herniated Nucleus Pulposus of the Lumbar Spine.Clin Orthop Surg 1994,29:413–21.
8. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T, Wakano K. Operative Results and Postoperative Progression of Ossification
Among Patients With Ossification of Cervical Posterior Longitudinal Ligament. Spine 1981,6:354–64.
9. Inoue S, Kataoka H, Tajima T, Tajima N, Nakano A, Hasue M, Hijikata S, Miyaksaka S, Shimote M. Assessment of Treatment
for Low Back Pain.J Jpn Orthop Ass. 1986, 60:391–4.
10. James H B Orthopaedic Knowledge Update. IIlinois: Am Academy of Orthop Surg ,1999, 684.
11. Komori K, Shinomia K, Nakai O. The Natural History of Herniated Nucleus Pulposus With Radiculopathy. Spine 1996,
21:225–9.
12. Lindblom K, Hultgvist G. Absorption of Protruted Disc Tissue. J Bone Joint Surg 1950,32-A:557–60.
13. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis: A clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop
1977, 129:61–7.
14. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Nitta H. Serial changes observed by magnetic resonance imaging
in lumbar disc herniation treated conservatively. Neuroradiology 1995, 37:378–83.
15. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS. Magnetic Resonance Imaging of the Spine. Year Book Medical Publisher 1989. Chicago:1989,
280.
16. Naylor A. Intervertebral disc prolapse and degeneration. The biochemical and biophysical approach.Spine 1976, 1:108–14.
17. Nelson M A. Indication for Spinal Surgery in Low Back Pain, In Jayson MV(ed): The Lumbar Spine and Back Pain
.Edinburgh:1989, 321–52.
18. Nikolai B, Lance T. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh:Churchill Livingstone,1987, 632–3.
19. Saal JA, and Saal JS. Nonoperative Treatment of Herniated Lumbar Intervertebral Disc with Radiculopathy. Spine 1989,
14:431–37.
20. Saal JA, Saal JS, Richard JH. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusion treated nonoperatively. Spine
1990,15:683–6.
21. Shimada K. The evaluation of the clinical borderline between conservative and surgical treatments for lumbar disc herniation.
Orthop Traum Surg 1984, 2:193–9 (in Japanese).
22. Teplick JG, Haskin ME. Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus.AJNR 1985:331–5.